…......…................................
.....................................................						(miejscowość, data)
	       (nazwa i adres)                   

.....................................................
                
.....................................................

.....................................................

OŚWIADCZENIE

o wartości sprzedaży poszczególnych rodzajów napojów alkoholowych w 2016 roku       w punkcie ich sprzedaży położonym w............................................................                            przy ul….…………………….......................….,       

	Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 18 ust. 10 pkt 5 i ust. 11 ustawy         o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi w postaci cofnięcia               posiadanych zezwoleń oraz 3 – letniej karencji w ubieganiu się o ponowne zezwolenia         na sprzedaż napojów alkoholowych, za przedstawienie fałszywych danych w niniejszym oświadczeniu:
na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 roku o wychowaniu                   w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 487 z późn. zm.) oświadczam, że wartość sprzedaży* brutto poszczególnych rodzajów napojów alkoholowych od 1 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku wyniosła :

1) do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa ………………………………................................

2) od 4,5% do 18% zawartości alkoholu ( z wyjątkiem piwa) ...................................................

3) powyżej 18% zawartości alkoholu .........................................................................................

                                       														....................................................................                                                               
                                                          Czytelny podpis przedsiębiorcy 

 Objaśnienia:

* wartość sprzedaży - kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe,                  z uwzględnieniem podatku od towarów  i usług oraz podatku akcyzowego (art. 2¹ pkt 8    ustawy z dnia 26 października 1982 roku o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu              alkoholizmowi, t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 487 z późn. zm.).